Объявленная нашей газетой «горячая линия», во время которой читатели «Вечерки» могли задать вопросы главному врачу Могилевской областной детской больницы (МОДБ) Игорю Борисовичу КАСКО, вызвала огромнейший интерес. Десятки жителей региона не упустили возможность получить ответы на свои «где», «как» и «почему», и это неудивительно: детское здоровье — то, что волнует практически всех родителей. А еще — бабушек, так как именно их вопросы составили более половины от всех заданных.
Итак, о чем же спрашивали могилевчане?..
Где ребенку, регулярно переносящему заболевания лор-органов (ангина, ларингит, отит), лучше лечиться: дома или в больничной обстановке? Для меня это всегда дилемма… — Если медицинская помощь может быть оказана на дому, конечно, лучше там ее и получить, — это исключает риск повторного инфицирования. Например, при остром, катаральном отите, когда достаточно приема антибактериальных препаратов, чтобы ребенок поправился, чаще всего можно ограничиться периодическим наблюдением у лор-врача в территориальной поликлинике. Но если отит гнойный, экссудативный, то лучше лечиться в стационаре, так как в некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство (а чем раньше проведешь последнее, тем быстрее пойдет выздоровление). Та же ситуация и с ларингитами. Если стеноза или нарушения дыхания нет, то возможно оказание медицинской помощи в домашних условиях. Но если ребенок начал задыхаться (часто ночью), то ситуация трактуется как неотложная и, кроме проведения отвлекающих процедур, требует вызова бригады скорой помощи, которая определит, в каком стационаре оптимально проводить дальнейшее лечение ребенка.
Однако желательно пребывание в больничных условиях не только детей с тяжелыми формами острых респираторных инфекций, но и детей в возрасте меньше одного года. В любом случае, решение о том, где ребенку лучше лечиться, должен принимать врач.
Дочь лежала в лор-отделении, ей сделали прокол в ухе. Турунда постоянно была в крови, но на просьбу заменить ее мне сказали, что турунды можно менять только три раза в день. В связи с чем такие ограничения?
— Турунда, которая вставляется в слуховой проход, действительно меняется достаточно фиксированно — три раза в сутки, через 8 часов. Чаще это делать не следует, так как лечащему или дежурному врачу, проводящему процедуру ее замены, нужно определить характер отделяемого на турунде (в частности, серозное оно или гнойное). А вот наружная повязка, которая закрывает турунду, меняется по мере загрязнения.
Где в областном центре можно сделать иммунограмму? И насколько, по Вашему мнению, она информативна в случае, когда 3-летний ребенок часто болеет ОРЗ? — Сначала надо объяснить, почему 3-4-летние дети особенно часто болеют респираторными заболеваниями. Дело в том, что на первом году жизни ребенок, как правило, ограничен в контактах. Кроме того, у него до 6 месяцев имеются мамины защитные антитела плюс защитные антитела, которые он получает с грудным молоком. Поэтому на первом году жизни дети болеют мало. Потом наступает период, когда ребенок начинает контактировать с ровесниками на прогулках и далее — идет в детский сад. И начинает непрерывно болеть. Ведь у 3-летних детей гигиенических навыков в общении друг с другом нет, и стоит одному ребенку принести какую-то инфекцию в детсад, как риску заболевания подвергается почти вся группа. А так как микробов — многообразие, то иммунитет в большинстве случаев не успевает нарабатываться. Если ребенок по болезни чаще отсутствует в детском саду, чем его посещает, то я бы рекомендовал либо перевести ребенка в другую группу (в идеале — санаторную), либо обследовать его, чтобы найти причину частых болезней (как правило, берутся мазки из зева и из носа у ребенка и членов семьи, проводится бактериологическое исследование). Если найдены, предположим, гемофильная палочка или пневмококк, которые наиболее часто служат причиной инфекций у детей обсуждаемого возраста, то советую сделать прививку. К примеру, моя младшая дочь тоже достаточно часто болела, и когда выяснилось, что в группе, которую она посещает, циркулируют упомянутые гемофильная инфекция и пневмококк, мы ее «привили». На этом частые ОРЗ закончились.
Случаи же, когда регулярное рецидивирование ОРЗ может быть связано с глубокими поломками иммунитета, достаточно редки: за год по области их фиксируется несколько десятков. Кто здесь в так называемой зоне риска? Я бы рекомендовал обследовать у иммунолога ребенка, если у его родственников были заболевания, характеризующиеся низким иммунитетом. Первичное звено иммунитета можно посмотреть в нашей больнице, более углубленную информацию дадут в областном диагностическом центре. Если этого окажется недостаточно — выдается направление в Минск, где на базе Республиканского научно-практического центра детской онкологии и гематологии открылось структурное подразделение, которое занимается именно иммунодефицитными состояниями у детей.
У нас недавно родился ребенок. Планируем провести отведки по этому случаю, однако бабушка опасается, что гости могут «принести» в дом какую-нибудь инфекцию…
— В ряде случаев менингококковая инфекция, которая вызывает менингит (воспаление оболочки головного мозга), менингококцемия (когда та же менингококковая инфекция циркулирует в крови) у детей первого года жизни действительно связаны с какими-то посещениями, и чаще всего — с упомянутыми отведками. Хотите их провести — выбирайте место вне пределов дома, без ребенка и мамы. Если бы все придерживались этого правила, то, по крайней мере, 5-6 детей первого года жизни в области оставались бы живы.
Вопрос по работе поликлинического отделения больницы. Почему на кабинетах указано, что время работы с 8.00, но врач приходит в 8.30 и говорит, что полчаса отводятся на подготовку к приему?
— Дело в том, что до начала приема в некоторых кабинетах (лор-врача, аллерголога-пульмонолога, процедурного) надо выполнить ряд санитарно-гигиенических процедур — часовое кварцевание, затем проветривание. Мы уже в свое время изменили время начала работы поликлинического отделения (с 9.00 перенесли его по большинству кабинетов на 8.00), однако не исключено, что график еще раз пересмотрим, так как многие горожане хотят попасть на прием к врачу до начала своего трудового дня.
Врачи какого профиля осуществляют прием в поликлинике больницы? И еще: это врачи, работающие и в отделениях или только непосредственно в поликлинике?
— В поликлиническом отделении работают врачи почти всех профилей, которые есть в стационаре: аллерголог, пульмонолог, гематолог, кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог, есть звено нашего реабилитационного отделения, лор-врач. По основной массе специальностей в поликлинике ведут прием врачи, которые работают в отделениях, но гастроэнтеролог и кардиолог, в частности, работают фиксированно на амбулаторном приеме.
Как Вы относитесь к препаратам, повышающим иммунитет у детей? Например, к «Иммуналу», «Рибомунилу», «Бронхомуналу»? И хотелось бы узнать Ваше личное мнение, действительно ли эффективны физиопроцедуры, так как доводилось слышать полярные мнения о тубус-кварце, ингаляциях, электрофорезе… — Все иммуногенные препараты до того, как попасть в аптечную сеть, проходят через достаточно серьезные исследования. Поэтому я отношусь к ним, в принципе, положительно. Но, в то же время, мне больше импонирует известное выражение «Солнце, воздух и вода — наши лучшие друзья». Тем более, что сейчас с точки зрения экологии Могилев — не тот грязный город, которым он был в 80-90 годы прошлого века. Если ребенок не часто болеет отитами, то призываю активно, всей семьей, ходить в бассейны. С оговоркой: ребенка при этом нужно контролировать, чтобы он не выбегал на улицу после плавания в шапке на мокрую голову…
Что касается физиотерапевтических процедур (ингаляционной терапии, электрофореза лекарственных препаратов, тубус-кварца), то в комплексном лечении их эффективность доказана, методики отрабатывались десятилетиями.
Каково Ваше мнение о различных приборах, установках, которые нынче модно приобретать в домашнее пользование: для кварцевания детских комнат, ионизации воздуха?.. — Сейчас это действительно модно. Но, во-первых, человек никогда не должен жить в стерильных условиях, потому что рано или поздно он выходит во внешнюю среду, где нетренированному иммунитету сложно справиться с ее воздействиями. Во-вторых, в период, когда ребенок (прежде всего 2-4-летний) часто болеет ОРЗ, его можно максимально защитить от болезней и с помощью названных приборов, и полностью отказавшись от посещения детского коллектива (при наличии неработающей мамы, бабушки, няни и т.п.). Но тогда он начнет болеть, когда пойдет в школу, — в отличие от детей, которые отболели и приобрели иммунитет в детском саду.
Поэтому к ультрафиолетовому облучению, кварцу и т.п. советую относиться осторожно, взвешенно. Я бы даже сказал, что регулярные проветривание и влажная уборка гораздо полезнее для здоровья и экономичнее для семейного бюджета. Но если вы все же решили очищать воздух с помощью приборов, то в этом плане мне кажутся наиболее предпочтительными ионизаторы.
Обсуждают ли руководители учреждений здравоохранения, обслуживающих детей, возможность общаться с пациентами (точнее, их родителями) по Интернету: чтобы те могли вызывать врачей, записываться на прием, уточнять результаты анализов? И можно ли в регистратуре поликлиники МОДБ записаться заранее, по телефону, на прием к врачу на конкретное время? — Возможность обращаться в учреждения здравоохранения по Интернету не просто обсуждается — это требование Министерства здравоохранения. Например, Могилевская центральная поликлиника эту ситуацию уже отработала, на ее сайте можно и талоны на прием заказать, и задать вопросы. На сайте нашей больницы пока есть только минимальная информация, но мы также планируем наладить достойное виртуальное общение с нашими пациентами. Обсуждаем и вопрос введения видеонаблюдения в регистратуре и в кабинете врача в приемном отделении — это поможет распределять поток пациентов, управлять персоналом. А запись по телефону на прием к врачу у нас существует. Правда, записаться можно не на конкретное время, а на промежуток времени. Ведь порядок очередности невозможно сделать абсолютно фиксированным, жестким потому, что для некоторых пациентов бывает необходимо возвращаться к врачу повторно для дообследования (в частности, после получения результатов анализов, рентгена); к тому же, дети до года и дети-инвалиды должны быть обслужены без очереди… Плюс по нормативу в консультативной поликлинике мы можем принимать 120 человек в смену, а принимаем, в среднем, по 360-380, никому не отказывая!
Хочу также обратить внимание на тот факт, что жителям города Могилева, если у них есть такая возможность, приемлемее обращаться в нашу поликлинику после 11.00. Дело в том, что в утренние часы приезжает много пациентов из районов (больница ведь областная), поликлиника заполнена очень плотно. А после полудня приезжие, как правило, отправляются домой, и в поликлинике значительно свободнее.
Позвонила в регистратуру поликлиники МОДБ, где мне сказали, что на прием к лор-врачу нужны документы: паспорт одного из родителей и направление из участковой поликлиники. Но непосредственно во время приема врач попросил у меня еще и некий талон, который мне якобы должны были дать в поликлинике по месту жительства…
— Если вы идете на платный прием, то достаточно паспорта одного из родителей и, по возможности, выписки из амбулаторной карты. Остальные же должны иметь следующие документы: 1) направление из территориальной организации здравоохранения (поликлиники); 2) паспорт одного из родителей; 3) выписку из амбулаторной карточки, в которой прописаны основные заболевания, указано, когда последний раз обращались к врачам в связи с данным заболеванием, где и какое лечение получал ребенок; 4) талон — в случае обращения к лор-врачу. Последнее связано с тем, что в городе дефицит врачей данного профиля и есть необходимость хоть как-то регулировать поступление к ним пациентов. Мы определяем, какое количество детей может принять лор-врач поликлиники МОДБ в плановом порядке, и сообщаем эту информацию территориальным поликлиникам, а там, исходя из наших данных, и выдают определенное количество талонов.
У нас в участковой поликлинике, чтобы попасть на прием к отоларингологу, нужно записываться за неделю вперед. Но ведь очень часто ребенок заболевает внезапно — взять, к примеру, тот же отит. А в вашей консультативной поликлинике лор-врач принимает только до 16.30. Вопрос: должны ли в таких случаях, особенно когда у ребенка острая боль или температура, нас принять непосредственно в лор-отделении детской областной больницы?
— Экстренная помощь после 16.30 действительно оказывается на базе лор-отделения стационара. Лор-врач там дежурит круглосуточно.
Какие платные услуги оказывают в детской областной больнице, помимо консультаций в поликлинике, и могут ли ими воспользоваться взрослые? — В нашем перечне платных услуг, в том числе для взрослого населения, — самые разные исследования: клинические лабораторные, бактериологические, ультразвуковые и др., а также большой спектр физиотерапевтических процедур. Но на сегодняшний день наибольшей популярностью у могилевчан пользуется наш внебюджетный кабинет иммунопрофилактики. Дело в том, что в Беларуси существует календарь прививок, который определяет стандартный набор, позволяющий предотвратить возникновение ряда инфекционных болезней или вспышек (дифтерия, столбняк, коклюш, краснуха, паротит, корь…). Но на данный момент в мире производится много вакцин, которые нередко эффективнее тех, что входят в национальный календарь прививок, и наличие кабинета иммунопрофилактики дает населению выбор. Есть, в частности, вакцины, которые лучше ввести, чтобы дети дошкольного возраста значительно реже болели, — например, от пневмококков, от ветряной оспы, гемофильной инфекции. Недавно появилась вакцина и от ротавирусной инфекции, в последние годы «захлестнувшей» Могилевщину, однако по ней есть существенные возрастные ограничения к применению. А против гриппа в преддверии эпидемии этого года у нас в кабинете иммунопрофилактики привилось больше двух тысяч человек!
Мы постоянно проводим анкетирования, по результатам которых перечень платных услуг расширяется. Возможности у стационара есть, поэтому рассматриваем и целесообразность внедрения экстракорпоральных методов детоксикации, коррекции иммунитета, лазерной очистки крови… Возможно, «дорастем» до того, что сможем диагностировать нарушение слуха у взрослого населения. А еще (но это в более отдаленной перспективе) попробуем решить вопрос по заготовке детской пуповинной крови. Сегодня после рождения ребенка плацента вместе с участком пуповины идут в утилизацию, не принося пользы. Но в них есть небольшой объем детской крови (50-70 мл), содержащей стволовые клетки, которые могут быть из нее сепарированы и заморожены. В таком — замороженном — виде они могут храниться десятилетиями. Во всем мире подобная технология интенсивно используется, даже в России уже есть нескольких десятков банков пуповинной крови. Для чего это нужно? Стволовые клетки — это биологический резерв, генетический материал. Если у ребенка, которому он принадлежит, диагностируют, допустим, онкологическое или иное заболевание, при котором необходима химиотерапия, то наличие замороженных стволовых клеток позволит избежать жесткого, практически полного уничтожения иммунитета. Они могут быть наращены в лабораторных условиях, после чего имплантированы пациенту. Кажется, это нереально, но генетика, цитология развиваются так, что прогнозируется: клеточная терапия войдет в нашу жизнь достаточно скоро, после 2015 года. А если заглянуть еще чуть-чуть в будущее, то очевидно, что из определенных наборов стволовых клеток можно будет вырастить любой человеческий орган, его составляющую. В России, к примеру, уже сейчас на экспериментальном уровне проверяется возможность введения стволовых клеток пациентам с инфарктом миокарда. В ряде стран разработаны и действуют методики, когда из стволовых клеток наращивают ту поврежденную оболочку в суставах, которая синтезирует синовиальную жидкость, позволяющую суставам двигаться (это актуально для людей постарше, у которых через одного — артриты, артрозы)… То есть возможности стволовых клеток грандиозны, и, я уверен, мы должны их заготавливать. Конечно, обеспечить их хранение в области в ближайшие годы вряд ли удастся, но достаточно будет и хранилища республиканского, в Минске.
В МОДБ практикуется только лечение в стационаре или можно оформиться на дневной стационар?
— У нас в каждом структурном подразделении есть возможность нахождения пациента на дневном стационаре. Эта форма пребывания в больнице была особенно востребована несколько лет назад, однако в позапрошлом году были приняты законодательные акты, согласно которым пациенты дневного стационара уже не могут, как ранее, получать медикаменты на бесплатной основе. Однако за введение приобретенных пациентом препаратов во время пребывания у нас на дневном стационаре, физиопроцедуры, лабораторно-диагностические исследования по-прежнему платить не нужно.
Испытывает ли областная детская больница дефицит лекарств и современного оборудования?
— Мы работаем в рамках протоколов и стандартов лечения, где четко по каждой нозологии прописано, какие необходимо провести исследования, какой стандартный набор медикаментов требуется. И дефицита препаратов и оборудования, оговоренных в них, в больнице в последние годы нет. А если ребенок находится в тяжелом состоянии и возникает потребность в использовании препаратов, которых нет в стандартном перечне, то в стационаре собирается консилиум, решающий вопрос о необходимости их закупки за счет бюджетных средств под конкретного ребенка.
Могу ли я просить врача о проведении каких-либо дополнительных исследований, если мне кажется, что он назначил ребенку самый минимум? Конечно, с одной стороны, дипломированному специалисту виднее, что предпринимать. С другой, когда я открываю медицинские справочники, то вижу, что при таком заболевании, как наше, обязательно нужно проходить дополнительные обследования…
— Ситуацию нужно обсуждать с врачом. Но я всегда за разумность и умеренность. Из одного симптома болезнь не происходит, и зачастую нет смысла проводить дополнительные «эксперименты» над ребенком, когда выводы о его состоянии можно сделать и на основании минимального перечня исследований.
Как Вы относитесь к современным представителям педиатрии, которые в некотором смысле рушат складывавшиеся десятилетиями стереотипы лечения? Например, к известному педиатру из Украины Евгению КОМАРОВСКОМУ?
— В тех выступлениях доктора Комаровского, которые мне довелось увидеть по телевизору, глупостей однозначно не звучало, но и ничего нового я для себя не услышал. На мой взгляд, его популярность обусловлена не только профессионализмом (ведь хороших врачей немало), но в существенной степени — умением общаться с аудиторией, просто, где-то с юмором доносить до людей серьезную информацию.
У моего 10-летнего внука полгода назад стала регулярно появляться отечность слизистых (нос, рот), а потом и кистей рук. Поначалу врач в поликлинике назначала лечение, предполагая, что у него ОРЗ. Были у лор-врача, у аллерголога, сдавали мазки. Выписали только противоаллергические таблетки, которые не помогают. К тому же, так и не установлено, на что у внука аллергия и аллергия ли это вообще. Могут ли его обследовать в областной больнице?
— Могут. Не совсем банальная ситуация, скорее всего, речь идет о рецидивирующих отеках Квинке. Возможно, придется исследовать не только аллергическую настроенность ребенка, но и состояние иммунитета. Вам нужно в поликлинике по месту жительства взять направление на консультацию к нашему аллергологу и на обследование в пульмонологическое отделение МОДБ. Если будет необходимо, то для дальнейшего обследования мы направим ребенка в Минск.
Можно ли помочь ребенку, у которого на руках и ногах настолько сухая кожа, что это его постоянно беспокоит? Мальчику сейчас 9-й год, проблемы начались 5 лет назад. Участковый педиатр направлял нас в кожвендиспансер, однако смазывание кожи кремами и т.п. не помогает…
— Судя по всему, у ребенка врожденное заболевание — ихтиоз. Мы готовы направить его на обследование в Минск.
Знаю, что в вашей больнице есть платные палаты. В каких они отделениях, как практически в них попасть (нужно ли записываться заранее) и чем они отличаются от обычных? И еще. Мой ребенок уже в том возрасте, когда в больницу госпитализируют без родителей. Тем не менее, он тяжело переносит разлуку с семьей. Могу ли я воспользоваться возможностью находиться с ним в больнице в платной палате? — Платных палат у нас мало, в каждом отделении — по одной-две. От обычных они отличаются наличием отдельного санузла, в некоторых есть холодильник, телевизор. Платные палаты очень востребованы, но мы ограничены по площадям и увеличить их количество нет возможности. Предварительной записи на пребывание в таких палатах нет, пациенты размещаются в порядке живой очереди.
Что касается второго вопроса, то родитель вправе воспользоваться возможностью пребывания в платной палате, однако надо учесть: если его ребенок в том возрасте, когда может находиться в стационаре один, листок нетрудоспособности родителю выдан не будет.
Ребенку в участковой поликлинике взяли кровь из вены для биохимического исследования, которое проводится в лаборатории областной детской больницы. Показатели были в норме, кроме одного — «лактатдегидрогеназы» (превышение возрастной нормы более чем в два раза). Было рекомендовано через две недели анализ крови повторить. В направлении на второе исследование необходимость обратить внимание именно на «ЛДГ» была отмечена врачом. Но в итоге из лаборатории МОДБ пришел бланк с результатами повторного исследования, в котором графа «лактатдегидрогеназа»… отсутствовала! Это результат чьей-то невнимательности или существуют иные причины для неполного исследования? Если есть, допустим, проблемы с реактивами, то почему тогда об этом не предупреждены врачи в поликлиниках и почему не предлагается альтернативный вариант проведения исследования — например, в другой лаборатории или на коммерческой основе? Получается, что ребенка мучили зря?
— Мы ограничиваем данное лабораторное исследование четырьмя показателями, полагая, что для амбулаторного обследования ребенка этого достаточно. Если необходимо углубленное исследование, например, при хронических заболеваниях, то таких детей следует помещать в стационар под наблюдение. Об этой ситуации территориальные поликлиники ранее были поставлены в известность. Но мы после поступления этого вопроса повторно направили соответствующее напоминание на адрес центральной поликлиники, из которой его должны были разослать в участковые. Однако на случай, если участковым педиатрам необходимо будет провести какой-то определенный объем исследований, мы в ближайшее время отработаем систему обратной связи между ним и лабораторией МОДБ.
Возле детской областной больницы давно ведется стройка. Можно узнать, что там будет и когда? — Это идет строительство третьего лечебного корпуса больницы. В результате в эксплуатацию будет сдан 6-этажный хирургический корпус и 4-этажный операционный блок. Мы хотим объединить все педиатрические койки, в том числе и хирургические, на одной базе. Сейчас они рассредоточены по разным учреждениям здравоохранения города, нередко в одном отделении со взрослыми: травматология и нейрохирургия — в горбольнице скорой помощи, урология, офтальмология, хирургия — в областной взрослой… После объединения наш детский стационар увеличится по площадям ровно в 2 раза.
По проектно-сметной документации сдача объекта планируется в 4 квартале этого года, но я думаю, что реальный срок (исходя из скорости выполнения работ, поставки оборудования) — 2-й квартал 2012 года.
Подготовила Галина ПРОЦКАЯ.